ANGSTCENTRUM
Consultatie / Advies en begeleiding van
angsten en fobieën
Coaching van emotionele-
en relatie problemen
Organisatievraagstukken en
-problemen

Webdesign: Studiebureau Festraets

  

AANVRAAG BEHANDELING

Persoonlijke gegevens
Geboortedatum:
Naam:
Adres:
Postnr + woonplaats:
Telefoon:
GSM:
E-mail:
Beroep:
    
    
  
   
 
 

Huisarts
Naam:
Adres:
Postnr + woonplaats:
Telefoon:
GSM:
E-mail:
Bent U momenteel tevens in behandeling bij:
 
 
   wie/waar:

Ziektegeschiedenis
Bent U reeds eerder voor deze klachten behandeld:  
    waar/bij wie:  
     Hoelang duurde
     de behandeling:		  
Bent U ooit opgenomen geweest:  
    Zo ja:  
   
   
Welke medicatie heeft U voor deze klachten reeds gebruikt:
Welke medicatie gebruikt U momenteel:
Heeft U ooit een lichamelijke ziekte gehad:



(hiertoe kunnen behoren: hart, longen, suikerziekte, asthma, enz... )
    Zo ja, welke:
Hoeveel jaren hebt u reeds last van angstklachten: aantal jaren

Beschrijf hieronder in het kort uw hulpvraag:


Welke plaats past u het best voor een afspraak?

Lanaken (België)

Deze gegevens behoren onder het medisch beroepsgeheim en blijven vertrouwelijk.